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《沧州市城乡居民基本医疗保险实施办法》政策解读
发布时间: 2020-12-30 17:03:21

一、《办法》的出台背景

2016年10月13日(ri)沧州(zhou)市(shi)人(ren)民(min)政府办(ban)公室(shi)印发的《沧州(zhou)市(shi)城(cheng)乡居(ju)(ju)民(min)基(ji)本(ben)(ben)医(yi)疗保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)险暂行(xing)办(ban)法(fa)》(沧政办(ban)字〔2016〕118号),有效期2年,现已(yi)失(shi)效,按照(zhao)市(shi)政府关于(yu)规(gui)范性文(wen)(wen)件(jian)的要(yao)(yao)求,需(xu)对该文(wen)(wen)件(jian)进行(xing)修(xiu)订。根据河北省(sheng)委、省(sheng)政府《关于(yu)深化(hua)医(yi)疗保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)障制(zhi)度改革的实施意见》(冀(ji)发〔2020〕13号)文(wen)(wen)件(jian)精神(shen),按照(zhao)国(guo)家、省(sheng)“全(quan)面做实医(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)地市(shi)级统(tong)(tong)(tong)筹”的要(yao)(yao)求,我局研究(jiu)制(zhi)定了《沧州(zhou)市(shi)城(cheng)乡居(ju)(ju)民(min)基(ji)本(ben)(ben)医(yi)疗保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)险实施办(ban)法(fa)》。2016年,全(quan)市(shi)整合了城(cheng)乡居(ju)(ju)民(min)基(ji)本(ben)(ben)医(yi)疗保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)险制(zhi)度。目前,全(quan)市(shi)已(yi)实现城(cheng)乡居(ju)(ju)民(min)基(ji)本(ben)(ben)医(yi)疗保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)险覆盖范围统(tong)(tong)(tong)一(yi)、筹资政策(ce)统(tong)(tong)(tong)一(yi)、保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)障待(dai)遇统(tong)(tong)(tong)一(yi)、信息系统(tong)(tong)(tong)统(tong)(tong)(tong)一(yi),基(ji)金暂未实行(xing)统(tong)(tong)(tong)收统(tong)(tong)(tong)支。出台本(ben)(ben)《办(ban)法(fa)》,就是要(yao)(yao)做实基(ji)金市(shi)级统(tong)(tong)(tong)收统(tong)(tong)(tong)支,实现真正意义上(shang)的市(shi)级统(tong)(tong)(tong)筹。

二、《办法》的内容框架

《办法》共88条,分(fen)为总则(ze)、基(ji)金筹集、参(can)保范围、参(can)保缴费、医(yi)保待遇(yu)、服(fu)务管(guan)理(li)、费用结算、基(ji)金管(guan)理(li)、法律(lv)责任、附则(ze)等十个部分(fen),是(shi)明(ming)确我市城乡居民基(ji)本医(yi)疗保险(xian)相(xiang)关规定的规范性文件。

第(di)一(yi)部分(fen)(fen)(fen)(fen)总则(ze)。主(zhu)要是城(cheng)(cheng)(cheng)乡居(ju)(ju)(ju)(ju)民(min)(min)(min)(min)(min)医(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)基(ji)本原(yuan)则(ze)和(he)(he)(he)部门(men)职(zhi)责(ze)。第(di)二(er)部分(fen)(fen)(fen)(fen)基(ji)金(jin)(jin)筹集。 明(ming)(ming)确(que)城(cheng)(cheng)(cheng)乡居(ju)(ju)(ju)(ju)民(min)(min)(min)(min)(min)医(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)基(ji)金(jin)(jin)实行个人(ren)(ren)缴(jiao)费(fei)与政府补助相(xiang)结(jie)(jie)合的(de)(de)筹资(zi)方式,居(ju)(ju)(ju)(ju)民(min)(min)(min)(min)(min)医(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)年度个人(ren)(ren)缴(jiao)费(fei)标准(zhun)(zhun)和(he)(he)(he)财政补助标准(zhun)(zhun)按照当年国家和(he)(he)(he)省统(tong)一(yi)规定执(zhi)行。建(jian)档立卡贫困人(ren)(ren)口(kou)、特(te)困供养(yang)人(ren)(ren)员(yuan)、低保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)对象、丧失劳(lao)动能力的(de)(de)重度残(can)疾人(ren)(ren)(残(can)疾等(deng)级(ji)(ji)一(yi)、二(er)级(ji)(ji)),参(can)(can)(can)加(jia)(jia)城(cheng)(cheng)(cheng)乡居(ju)(ju)(ju)(ju)民(min)(min)(min)(min)(min)基(ji)本医(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)疗保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)险(xian)的(de)(de)个人(ren)(ren)缴(jiao)费(fei)部分(fen)(fen)(fen)(fen),由政府给(ji)予全额资(zi)助,个人(ren)(ren)不(bu)缴(jiao)费(fei)。第(di)三部分(fen)(fen)(fen)(fen)参(can)(can)(can)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)范围(wei)。明(ming)(ming)确(que)不(bu)属于城(cheng)(cheng)(cheng)镇职(zhi)工(gong)基(ji)本医(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)疗保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)险(xian)参(can)(can)(can)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)范围(wei)的(de)(de)城(cheng)(cheng)(cheng)乡居(ju)(ju)(ju)(ju)民(min)(min)(min)(min)(min),不(bu)受户籍限制,均应(ying)参(can)(can)(can)加(jia)(jia)城(cheng)(cheng)(cheng)乡居(ju)(ju)(ju)(ju)民(min)(min)(min)(min)(min)医(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)。第(di)四部分(fen)(fen)(fen)(fen)参(can)(can)(can)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)缴(jiao)费(fei)。明(ming)(ming)确(que)每年10月至12月为(wei)下一(yi)年度城(cheng)(cheng)(cheng)乡居(ju)(ju)(ju)(ju)民(min)(min)(min)(min)(min)医(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)集中参(can)(can)(can)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)缴(jiao)费(fei)期限。城(cheng)(cheng)(cheng)乡居(ju)(ju)(ju)(ju)民(min)(min)(min)(min)(min)医(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)个人(ren)(ren)缴(jiao)费(fei)由税务部门(men)负责(ze)征(zheng)收(shou)(shou)(shou)。第(di)五部分(fen)(fen)(fen)(fen)医(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)待(dai)遇。明(ming)(ming)确(que)参(can)(can)(can)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)居(ju)(ju)(ju)(ju)民(min)(min)(min)(min)(min)普通门(men)诊(zhen)(zhen)统(tong)筹待(dai)遇、高血压糖(tang)尿病门(men)诊(zhen)(zhen)用药保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)障、门(men)诊(zhen)(zhen)慢特(te)病待(dai)遇等(deng)门(men)诊(zhen)(zhen)待(dai)遇和(he)(he)(he)住院待(dai)遇的(de)(de)医(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)支付(fu)标准(zhun)(zhun)。第(di)六(liu)部分(fen)(fen)(fen)(fen)服务管理。明(ming)(ming)确(que)居(ju)(ju)(ju)(ju)民(min)(min)(min)(min)(min)医(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)实行属地管理与分(fen)(fen)(fen)(fen)级(ji)(ji)管理相(xiang)结(jie)(jie)合,提出定点(dian)医(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)药机(ji)(ji)(ji)构(gou)服务和(he)(he)(he)参(can)(can)(can)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)居(ju)(ju)(ju)(ju)民(min)(min)(min)(min)(min)就(jiu)医(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)管理要求。第(di)七部分(fen)(fen)(fen)(fen)费(fei)用结(jie)(jie)算(suan)。明(ming)(ming)确(que)居(ju)(ju)(ju)(ju)民(min)(min)(min)(min)(min)医(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)疗费(fei)用实行联网直接(jie)结(jie)(jie)算(suan), 定点(dian)医(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)疗机(ji)(ji)(ji)构(gou)与属地医(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)经办机(ji)(ji)(ji)构(gou)结(jie)(jie)算(suan)时间。第(di)八部分(fen)(fen)(fen)(fen)基(ji)金(jin)(jin)管理。明(ming)(ming)确(que)城(cheng)(cheng)(cheng)乡居(ju)(ju)(ju)(ju)民(min)(min)(min)(min)(min)医(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)基(ji)金(jin)(jin)实行市(shi)级(ji)(ji)统(tong)收(shou)(shou)(shou)统(tong)支,通过预算(suan)实现收(shou)(shou)(shou)支平(ping)衡(heng),市(shi)县(xian)(xian)两级(ji)(ji)政府共(gong)同(tong)承(cheng)担(dan)(dan)确(que)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)基(ji)金(jin)(jin)足(zu)额征(zheng)收(shou)(shou)(shou)、确(que)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)待(dai)遇发(fa)放(fang)和(he)(he)(he)基(ji)金(jin)(jin)收(shou)(shou)(shou)支平(ping)衡(heng)的(de)(de)责(ze)任(ren)(ren),建(jian)立全市(shi)统(tong)一(yi)的(de)(de)市(shi)、县(xian)(xian)责(ze)任(ren)(ren)分(fen)(fen)(fen)(fen)担(dan)(dan)机(ji)(ji)(ji)制,明(ming)(ming)确(que)县(xian)(xian)级(ji)(ji)资(zi)金(jin)(jin)筹集、待(dai)遇发(fa)放(fang)及缺口(kou)分(fen)(fen)(fen)(fen)担(dan)(dan)责(ze)任(ren)(ren)。第(di)九部分(fen)(fen)(fen)(fen)法律(lv)责(ze)任(ren)(ren)。明(ming)(ming)确(que)定点(dian)医(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)疗机(ji)(ji)(ji)构(gou)和(he)(he)(he)参(can)(can)(can)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)居(ju)(ju)(ju)(ju)民(min)(min)(min)(min)(min)套取、骗取医(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)基(ji)金(jin)(jin)应(ying)承(cheng)担(dan)(dan)的(de)(de)法律(lv)责(ze)任(ren)(ren)。第(di)十部分(fen)(fen)(fen)(fen)附则(ze)。明(ming)(ming)确(que)城(cheng)(cheng)(cheng)乡居(ju)(ju)(ju)(ju)民(min)(min)(min)(min)(min)基(ji)本医(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)疗保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)险(xian)实施(shi)办法从2021年1月1日(ri)起(qi)执(zhi)行。

三、《办法》的工作目

2021年1月1日起,实行城乡居(ju)民医(yi)保基金(jin)市级统收统支,建立覆盖范围、筹资政(zheng)策、待遇水(shui)平(ping)、基金(jin)管理(li)、经办流程、信(xin)息系统“六统一”的城乡居(ju)民医(yi)疗(liao)(liao)保险市级统筹制度,进一步提高(gao)基本医(yi)疗(liao)(liao)基金(jin)抗风险能力,更加有力保障(zhang)参保人员的合(he)法权(quan)益。

四、《办法》的主要内容

(一(yi))健(jian)全门(men)诊(zhen)统(tong)筹(chou)(chou)制(zhi)度。从(cong)2021年1月1日起,取消居(ju)民(min)医(yi)保(bao)个人(ren)(ren)(家庭)账户,建立普通门(men)诊(zhen)统(tong)筹(chou)(chou)制(zhi)度。从(cong)居(ju)民(min)医(yi)保(bao)基(ji)金(jin)中(zhong)(zhong)按每(mei)人(ren)(ren)每(mei)年60元划拨门(men)诊(zhen)统(tong)筹(chou)(chou)基(ji)金(jin)。参保(bao)居(ju)民(min)在乡镇卫(wei)生(sheng)(sheng)院(社区卫(wei)生(sheng)(sheng)服(fu)务中(zhong)(zhong)心)、一(yi)体化管理的村卫(wei)生(sheng)(sheng)室门(men)诊(zhen)就医(yi)发生(sheng)(sheng)政(zheng)策(ce)范(fan)围内医(yi)疗费用,不设起付线(xian),门(men)诊(zhen)统(tong)筹(chou)(chou)基(ji)金(jin)支付50%,年度内最(zui)高支付额(e)为200元。

(二)调(diao)整(zheng)住院待遇(yu)水(shui)平。按照分级(ji)诊疗(liao)要求,适当调(diao)整(zheng)不(bu)同级(ji)别定点(dian)(dian)医(yi)疗(liao)机构(gou)住院报(bao)(bao)销比(bi)例(li)。三级(ji)定点(dian)(dian)医(yi)疗(liao)机构(gou)住院起付标准调(diao)整(zheng)为1500元(yuan);二级(ji)定点(dian)(dian)医(yi)疗(liao)机构(gou)住院报(bao)(bao)销比(bi)例(li)提高(gao)到(dao)80%,一级(ji)定点(dian)(dian)医(yi)疗(liao)机构(gou)(含乡镇卫生(sheng)院、社区(qu)卫生(sheng)服(fu)务中心)住院报(bao)(bao)销比(bi)例(li)提高(gao)到(dao)90%。

(三)基金市级统收(shou)统支(zhi)。税务部门征收(shou)的(de)城(cheng)乡居民(min)医疗(liao)(liao)保(bao)(bao)险(xian)费和(he)各级财政补助的(de)医疗(liao)(liao)保(bao)(bao)险(xian)费全部缴入市级财政专户(hu)(hu);发(fa)生的(de)基金支(zhi)出由市财政专户(hu)(hu)拨付到经办机(ji)构(gou)(gou)支(zhi)出户(hu)(hu)。全市城(cheng)乡居民(min)医疗(liao)(liao)保(bao)(bao)险(xian)基金按(an)照总额预算管理,定(ding)点(dian)医疗(liao)(liao)机(ji)构(gou)(gou)每月10日前向所属地(di)医保(bao)(bao)经办机(ji)构(gou)(gou)申请结算医疗(liao)(liao)费用(yong),各级经办机(ji)构(gou)(gou)按(an)规定(ding)每月与定(ding)点(dian)医疗(liao)(liao)机(ji)构(gou)(gou)进行费用(yong)结算拨付。

(四(si))建立基(ji)金(jin)缺口分担(dan)机(ji)制(zhi)。城乡居(ju)民(min)医保基(ji)金(jin)通过(guo)预算实(shi)现收支(zhi)平衡,市(shi)县(xian)(xian)两级政府(fu)共(gong)同承担(dan)确(que)保基(ji)金(jin)足额征(zheng)收、确(que)保待(dai)遇发放(fang)和(he)基(ji)金(jin)收支(zhi)平衡的(de)责(ze)任(ren),建立全(quan)市(shi)统一的(de)市(shi)、县(xian)(xian)责(ze)任(ren)分担(dan)机(ji)制(zhi),明确(que)县(xian)(xian)级资金(jin)筹集、待(dai)遇发放(fang)及缺口分担(dan)责(ze)任(ren)。

 

相关政策文件

沧州市人民政府办公室关于印发《沧州市城乡居民基本医疗保险实施办法》的通知

 

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