欧宝体育下载app,欧宝体育app官网,欧宝体育app客户端

           手机版 | 繁体中文   
集群搜索
当前位置:欧宝体育下载app,欧宝体育app官网,欧宝体育app客户端 > 政务公开 > 政务信息 > 政府文件
沧州市人民政府办公室
关于印发《沧州市城乡居民基本医疗保险实施办法》的通知
沧政办字〔2020〕167号
发布时间: 2020-12-30 15:55:22
各县(市、区)人民政府,渤海新区、开发区、高新区管委会,市政府有关部门,有关单位:

《沧州市(shi)城(cheng)乡居民基(ji)本医疗(liao)保险实(shi)施办法》已经市(shi)政府同意(yi),现予以印发,请(qing)认(ren)真贯彻落实(shi)。

 

沧(cang)州(zhou)市人(ren)民政府(fu)办公(gong)室      

2020年12月(yue)30日        

 

 

沧州市城乡居民基本医疗保险实施(shi)办法

 

第一章  总则

第(di)一(yi)条  为(wei)进一(yi)步(bu)完善城(cheng)乡居(ju)民(min)基(ji)本医(yi)疗保(bao)险(以(yi)下(xia)简称“城(cheng)乡居(ju)民(min)医(yi)保(bao)”)制(zhi)度,增强(qiang)基(ji)金(jin)共济支(zhi)撑(cheng)能力,更好(hao)地保(bao)障城(cheng)乡居(ju)民(min)基(ji)本医(yi)疗需求,根据国家和(he)省有关(guan)规定,结(jie)合我市实际,制(zhi)定本办法。

第二条  本办法适用于本市行政区域内城乡(xiang)居民医(yi)保(bao)的参保(bao)、服务及相关监督(du)管理等(deng)活动。

第三条  城(cheng)乡居(ju)民医保坚持(chi)以(yi)下原则:全覆盖、保基(ji)本、多层次(ci)、可持(chi)续;筹资(zi)及(ji)保障水平与经济(ji)社会发展水平相(xiang)(xiang)适应;个人缴费(fei)与政府补助(zhu)相(xiang)(xiang)结合(he),权利与义务相(xiang)(xiang)对等;坚持(chi)以(yi)收定支、收支平衡、略有结余;基(ji)金统收统支、责任(ren)分(fen)级负责、缺口合(he)理(li)分(fen)担。

第四条  城乡居(ju)民医保(bao)实行市级统(tong)(tong)筹,基(ji)金统(tong)(tong)收统(tong)(tong)支。全市统(tong)(tong)一(yi)覆盖(gai)范围(wei)、统(tong)(tong)一(yi)筹资(zi)政策、统(tong)(tong)一(yi)待遇水平、统(tong)(tong)一(yi)基(ji)金管理、统(tong)(tong)一(yi)经办流程(cheng)、统(tong)(tong)一(yi)信息系统(tong)(tong)。

第(di)五(wu)条(tiao)  县(xian)(市(shi)、区)政(zheng)(zheng)府负(fu)责辖区内城(cheng)(cheng)乡居(ju)(ju)民(min)(min)医(yi)保(bao)(bao)的(de)组(zu)织(zhi)实施(shi)工作,应(ying)将城(cheng)(cheng)乡居(ju)(ju)民(min)(min)医(yi)保(bao)(bao)工作列入(ru)当地经(jing)济社(she)会(hui)发(fa)展规(gui)划和年度工作计划,负(fu)责组(zu)织(zhi)乡镇(街道)政(zheng)(zheng)府和村(居(ju)(ju))委会(hui)(社(she)区)开展参(can)保(bao)(bao)缴(jiao)费(fei)宣传动员及(ji)缴(jiao)费(fei)组(zu)织(zhi)工作,保(bao)(bao)证城(cheng)(cheng)乡居(ju)(ju)民(min)(min)医(yi)保(bao)(bao)经(jing)办服务所需的(de)机(ji)构设置(zhi)、人员编(bian)制、设施(shi)设备(bei)及(ji)经(jing)费(fei),建立城(cheng)(cheng)乡居(ju)(ju)民(min)(min)医(yi)保(bao)(bao)参(can)保(bao)(bao)工作激励约束和监督(du)考核机(ji)制。

第(di)六条(tiao)  市(shi)(shi)(shi)医(yi)(yi)疗保(bao)障行(xing)政(zheng)部(bu)门(men)主管全市(shi)(shi)(shi)城(cheng)乡(xiang)居民医(yi)(yi)保(bao)工(gong)作,负(fu)责(ze)本(ben)市(shi)(shi)(shi)城(cheng)乡(xiang)居民医(yi)(yi)保(bao)的(de)政(zheng)策(ce)制定、指导协(xie)调和(he)监督管理(li)。县(市(shi)(shi)(shi)、区)医(yi)(yi)疗保(bao)障行(xing)政(zheng)部(bu)门(men)负(fu)责(ze)本(ben)辖区内城(cheng)乡(xiang)居民医(yi)(yi)保(bao)的(de)管理(li)工(gong)作。

市(shi)级(ji)医保(bao)经(jing)(jing)办(ban)(ban)机构(gou)负责指导和监督全市(shi)城(cheng)乡居(ju)民医保(bao)业(ye)务经(jing)(jing)办(ban)(ban)工作(zuo);县(市(shi)、区(qu))医保(bao)经(jing)(jing)办(ban)(ban)机构(gou)负责本辖区(qu)内城(cheng)乡居(ju)民医保(bao)基金的筹集、管理和支付等经(jing)(jing)办(ban)(ban)业(ye)务。

财政(zheng)、税务、卫生(sheng)健康、审(shen)计(ji)、民政(zheng)、扶贫(pin)、残(can)联(lian)、教育、人社(she)、公(gong)安、发展(zhan)改革(ge)、市场监管等(deng)部门,在各自职(zhi)责(ze)范围内负责(ze)有关的(de)城乡居民医保(bao)工作(zuo)。

第二章  基金筹集

第七条  城乡(xiang)居民医保基金收(shou)入项(xiang)目包括:

(一)保险费(fei)收入;

(二)财政补贴收入(ru);

(三)利(li)息(xi)收入;

(四)转移收(shou)入;

(五)其(qi)他收入(ru)。

第八条  城乡居民医保基(ji)金实行个(ge)人缴(jiao)费(fei)与政府补助(zhu)相(xiang)结合的筹资方式。有(you)条件的乡(镇(zhen))、村集体可(ke)对城乡居民参保给(ji)予(yu)资金扶持。有(you)条件的用人单(dan)位可(ke)对职工供养的直(zhi)系亲属参加城乡居民医保给(ji)予(yu)缴(jiao)费(fei)补助(zhu)。鼓励社会团体组(zu)织对城乡居民参保个(ge)人缴(jiao)费(fei)给(ji)予(yu)资助(zhu)。

第九条  城乡(xiang)居民医保年度(du)个人(ren)缴费(fei)标准(zhun)和财(cai)政补(bu)助标准(zhun)按照当年国家和省统一规定执行。

第十条(tiao)  对建(jian)档立卡贫困人口、特困供养人员、低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人(残疾等级一、二级),参加城乡居民基本(ben)医疗(liao)保险的个(ge)(ge)人缴费(fei)部分,由政府给予(yu)全(quan)额资(zi)助,个(ge)(ge)人不缴费(fei)。

对当地政(zheng)府批准享受参保补助的其他人员(yuan),应按个人缴(jiao)费(fei)标准全(quan)额缴(jiao)费(fei)后(hou),再到户籍所(suo)在地的相关部门申(shen)领财政(zheng)补助。

第十一条  城乡(xiang)居(ju)民(min)医保财(cai)(cai)政补助和代困难群众参加(jia)居(ju)民(min)医保缴(jiao)纳的保险费,由市、县(市、区)财(cai)(cai)政部门列入年度预算安排(pai),并确(que)保及(ji)时、足(zu)额缴(jiao)入市级(ji)财(cai)(cai)政专户。

第三章  参保范围

第(di)十二条  不属于(yu)城镇职工(gong)基(ji)本医疗保险(以下简称“城镇职工(gong)医保”)参保范围的城乡居民,不受(shou)户籍限制,均应(ying)参加(jia)城乡居民医保,具体参保范围包括:

(一)具有本(ben)市户籍且未参加职(zhi)工医保的城乡居民;

(二)取得本(ben)市(shi)居(ju)住证明且未参(can)加基(ji)本(ben)医保的非本(ben)市(shi)户(hu)籍人员;

(三)本市辖区内各类全日(ri)制普通高(gao)等院校(xiao)(包括民办高(gao)校(xiao))在校(xiao)大中专学(xue)生及全日(ri)制研究生(以下统称(cheng)“大学(xue)生”);

第十三条  农民工(gong)和灵活就业(ye)人(ren)员依法参(can)加职工(gong)医保,确有(you)困难的(de)可按照本办法规定参(can)加城乡居民医保。

第(di)十四条  城乡居民不(bu)得同时参加城乡居民医保和城镇职工医保,不(bu)得重(zhong)复享受(shou)医疗保险待遇。

第四章  参保缴费

第十五条  城(cheng)乡居(ju)(ju)民(min)医(yi)保(bao)(bao)按照自然年度(du)计算(suan)参保(bao)(bao)缴(jiao)(jiao)费(fei)(fei)周期(qi),实行年预缴(jiao)(jiao)费(fei)(fei)制度(du),原则上每(mei)年10月(yue)(yue)至12月(yue)(yue)为下一年度(du)城(cheng)乡居(ju)(ju)民(min)医(yi)保(bao)(bao)集(ji)中参保(bao)(bao)缴(jiao)(jiao)费(fei)(fei)期(qi)限。在集(ji)中参保(bao)(bao)缴(jiao)(jiao)费(fei)(fei)期(qi)内缴(jiao)(jiao)纳下一年度(du)居(ju)(ju)民(min)医(yi)疗保(bao)(bao)险费(fei)(fei)的(de)参保(bao)(bao)居(ju)(ju)民(min),次年1月(yue)(yue)1日至12月(yue)(yue)31日享(xiang)受相应的(de)城(cheng)乡居(ju)(ju)民(min)医(yi)保(bao)(bao)待遇(yu)。未按时足额缴(jiao)(jiao)纳参保(bao)(bao)费(fei)(fei)用的(de)城(cheng)乡居(ju)(ju)民(min),不(bu)享(xiang)受居(ju)(ju)民(min)医(yi)保(bao)(bao)待遇(yu)。

第(di)十六条  城乡居民医保个(ge)人缴费(fei)由税(shui)务部(bu)门(men)负责征(zheng)收(shou)。参(can)保居民可(ke)通过(guo)税(shui)务部(bu)门(men)提供的(de)缴费(fei)渠道自(zi)主(zhu)选择缴费(fei)方式。

第十七条  首次参(can)(can)保(bao)或中断缴费后(hou)再(zai)次参(can)(can)保(bao)、以(yi)及(ji)姓名或身(shen)份证(zheng)号等(deng)个人基础信息变更的(de)城乡居民,需持户口薄(bo)(居住证(zheng))或身(shen)份证(zheng)到户籍(ji)(居住)所在地的(de)乡镇(社(she)区)社(she)保(bao)工作站或医保(bao)经办机构(gou)办理参(can)(can)保(bao)登记后(hou),再(zai)通过税务部(bu)门提(ti)供的(de)缴费渠道(dao)缴纳(na)居民医疗保(bao)险费。

第十八条  建(jian)档立卡贫(pin)困(kun)人(ren)口(kou)实行动态参(can)保(bao)(bao)(bao),参(can)加(jia)城(cheng)乡居民(min)医(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)不受集(ji)中征缴时(shi)间限制(zhi),并享受参(can)保(bao)(bao)(bao)资助政(zheng)策(ce)。贫(pin)困(kun)人(ren)口(kou)在职工(gong)医(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)和居民(min)医(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)之(zhi)间切(qie)换参(can)保(bao)(bao)(bao)、转移接续参(can)保(bao)(bao)(bao)关系时(shi),不设等待期,在参(can)保(bao)(bao)(bao)缴费后(hou),即可享受相应(ying)医(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)待遇,经办机构应(ying)及时(shi)暂停原参(can)保(bao)(bao)(bao)关系。对在户籍地和居住地重复参(can)加(jia)居民(min)医(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)的贫(pin)困(kun)人(ren)口(kou),在征得(de)本人(ren)同(tong)意后(hou),确定需(xu)要保(bao)(bao)(bao)留(liu)的居民(min)医(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)参(can)保(bao)(bao)(bao)关系,应(ying)由本人(ren)作出(chu)书(shu)面(mian)承诺(nuo)交医(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)部门留(liu)存备(bei)案。

第十九条  特(te)困(kun)供(gong)养人(ren)员、低保对象、丧(sang)失(shi)劳动(dong)能力(li)的(de)(de)重度残(can)疾(ji)人(ren)等特(te)殊(shu)(shu)困(kun)难(nan)群体参(can)加居民医保,原则(ze)上当年(nian)(nian)(nian)度缴(jiao)费(fei)期内完成(cheng)(cheng)资(zi)助(zhu)下年(nian)(nian)(nian)度的(de)(de)参(can)保工作,参(can)保资(zi)助(zhu)资(zi)金在年(nian)(nian)(nian)度预算批复后(hou)完成(cheng)(cheng)拨(bo)付。已(yi)经(jing)(jing)进(jin)入参(can)保年(nian)(nian)(nian)度的(de)(de)新(xin)识别特(te)殊(shu)(shu)困(kun)难(nan)群体个人(ren)缴(jiao)费(fei)部分下一(yi)年(nian)(nian)(nian)度再(zai)予以资(zi)助(zhu)。县(市、区)民政(zheng)、残(can)联(lian)部门(men)应于(yu)每年(nian)(nian)(nian)9月底(当年(nian)(nian)(nian)度新(xin)认定的(de)(de)人(ren)员截止到12月20日)前,将审核确认的(de)(de)特(te)困(kun)、低保、重残(can)人(ren)员明细(电子版(ban)和盖章纸质版(ban))提供(gong)给当地医保经(jing)(jing)办机(ji)构,由医保经(jing)(jing)办机(ji)构录入医保系统进(jin)行核验无误后(hou),统一(yi)报送同级财(cai)政(zheng)部门(men)落实参(can)保资(zi)助(zhu)。

第二十条  新生儿自出(chu)生之日(ri)起(qi)90日(ri)内办理参(can)保(bao)(bao)(bao)缴(jiao)费(fei)的,按(an)当(dang)年度(du)个人(ren)缴(jiao)费(fei)标(biao)(biao)准缴(jiao)纳(na)(na)居(ju)(ju)民(min)医保(bao)(bao)(bao)费(fei),从(cong)出(chu)生之日(ri)起(qi)享受(shou)居(ju)(ju)民(min)医保(bao)(bao)(bao)待遇;出(chu)生90日(ri)后办理参(can)保(bao)(bao)(bao)缴(jiao)费(fei)手(shou)续的,按(an)当(dang)年度(du)个人(ren)缴(jiao)费(fei)标(biao)(biao)准缴(jiao)纳(na)(na)居(ju)(ju)民(min)医保(bao)(bao)(bao)费(fei),从(cong)缴(jiao)费(fei)次月起(qi)享受(shou)居(ju)(ju)民(min)医保(bao)(bao)(bao)待遇。

新(xin)生儿(er)在(zai)出生90日(ri)内跨(kua)年(nian)度(du)(du)的(de),可按出生年(nian)度(du)(du)和当年(nian)度(du)(du)的(de)个人缴费标(biao)准缴纳两个年(nian)度(du)(du)的(de)居(ju)民(min)医(yi)保费,从出生之日(ri)起分别按两个年(nian)度(du)(du)享受(shou)相(xiang)应的(de)居(ju)民(min)医(yi)保待遇。

第二十(shi)一(yi)条  大(da)(da)中(zhong)专院(yuan)校(xiao)负(fu)责本院(yuan)校(xiao)大(da)(da)中(zhong)专学(xue)生(sheng)参(can)保(bao)组织工作,大(da)(da)中(zhong)专学(xue)生(sheng)原(yuan)(yuan)则上(shang)应(ying)(ying)在学(xue)籍地(di)参(can)加居民(min)医(yi)(yi)保(bao)。若大(da)(da)中(zhong)专学(xue)生(sheng)为建(jian)档立卡贫困(kun)人口,可以选择(ze)在建(jian)档立卡贫困(kun)人口身份认定(ding)地(di)参(can)保(bao)。在集(ji)中(zhong)参(can)保(bao)缴费(fei)期内以学(xue)校(xiao)为单(dan)位统一(yi)办理下一(yi)年度参(can)保(bao)缴费(fei)的,次年1月1日至12月31日享受相应(ying)(ying)的居民(min)医(yi)(yi)保(bao)待遇。学(xue)生(sheng)在入学(xue)当年学(xue)籍地(di)如发生(sheng)医(yi)(yi)疗费(fei)用,由(you)学(xue)生(sheng)原(yuan)(yuan)参(can)保(bao)地(di)采取异地(di)就医(yi)(yi)直接结算报(bao)销(xiao)医(yi)(yi)疗费(fei)用,报(bao)销(xiao)比例不受转外就医(yi)(yi)调(diao)减比例规定(ding)限制。

第二(er)十二(er)条  已经参(can)加(jia)居(ju)民(min)医(yi)(yi)保(bao)的短(duan)期季节性(xing)务工(gong)(gong)人员或灵活就业人员,在居(ju)民(min)医(yi)(yi)保(bao)待(dai)遇(yu)享(xiang)受(shou)期内参(can)加(jia)职工(gong)(gong)医(yi)(yi)保(bao),从参(can)保(bao)缴费次月起(qi)享(xiang)受(shou)职工(gong)(gong)医(yi)(yi)保(bao)待(dai)遇(yu),暂停(ting)原居(ju)民(min)医(yi)(yi)保(bao)待(dai)遇(yu);参(can)保(bao)人短(duan)期务工(gong)(gong)结(jie)束后,医(yi)(yi)保(bao)部门及时恢复原居(ju)民(min)医(yi)(yi)保(bao)待(dai)遇(yu),确保(bao)待(dai)遇(yu)有效衔接。

第(di)二十三条  被征地农民在政府代缴(jiao)医保费期间就业并(bing)参加(jia)职工(gong)医保的,医保部门做好参保关系(xi)转(zhuan)移(yi)接续,并(bing)及时(shi)暂(zan)停原居民医保待遇。

第二(er)十四条  参(can)(can)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)人已(yi)连(lian)续2年(nian)(含2年(nian))以上参(can)(can)加(jia)基(ji)本医(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)的(de),因就业(ye)等个(ge)(ge)人状态(tai)变化在(zai)职(zhi)(zhi)工医(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)和(he)居(ju)(ju)(ju)民医(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)间(jian)(jian)切(qie)换(huan)参(can)(can)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)关系的(de),且中断缴(jiao)费(fei)(fei)(fei)时间(jian)(jian)不(bu)超过3个(ge)(ge)月的(de),从参(can)(can)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)缴(jiao)费(fei)(fei)(fei)次日起享(xiang)受(shou)相应(ying)医(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)待(dai)遇。中断缴(jiao)费(fei)(fei)(fei)时间(jian)(jian)超过3个(ge)(ge)月的(de),以及(ji)连(lian)续参(can)(can)加(jia)基(ji)本医(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)时间(jian)(jian)未满2年(nian)的(de),由(you)居(ju)(ju)(ju)民医(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)切(qie)换(huan)为(wei)职(zhi)(zhi)工医(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao),以单位职(zhi)(zhi)工身份参(can)(can)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)的(de),自(zi)缴(jiao)费(fei)(fei)(fei)之月起连(lian)续缴(jiao)费(fei)(fei)(fei)满3个(ge)(ge)月开始(shi)享(xiang)受(shou)职(zhi)(zhi)工医(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)待(dai)遇,以灵(ling)活就业(ye)人员身份参(can)(can)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)的(de),自(zi)缴(jiao)费(fei)(fei)(fei)之月起连(lian)续缴(jiao)费(fei)(fei)(fei)满6个(ge)(ge)月开始(shi)享(xiang)受(shou)职(zhi)(zhi)工医(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)待(dai)遇;由(you)职(zhi)(zhi)工医(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)切(qie)换(huan)为(wei)居(ju)(ju)(ju)民医(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)的(de),应(ying)先到职(zhi)(zhi)工医(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)参(can)(can)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)地经办机构办理退(tui)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)手续,在(zai)6月30日前办理居(ju)(ju)(ju)民医(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)参(can)(can)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)缴(jiao)费(fei)(fei)(fei)的(de),按(an)当年(nian)个(ge)(ge)人缴(jiao)费(fei)(fei)(fei)标准缴(jiao)纳(na)居(ju)(ju)(ju)民医(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)费(fei)(fei)(fei),6月30日后(hou)办理参(can)(can)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)缴(jiao)费(fei)(fei)(fei)的(de),按(an)当年(nian)的(de)个(ge)(ge)人缴(jiao)费(fei)(fei)(fei)和(he)政府补助标准之和(he)缴(jiao)纳(na)居(ju)(ju)(ju)民医(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)费(fei)(fei)(fei),自(zi)缴(jiao)费(fei)(fei)(fei)之月起满3个(ge)(ge)月开始(shi)享(xiang)受(shou)居(ju)(ju)(ju)民医(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)待(dai)遇。

第二十五条(tiao)  居(ju)民医(yi)(yi)保(bao)(bao)参保(bao)(bao)人员转为参加(jia)职工(gong)医(yi)(yi)保(bao)(bao),在职工(gong)医(yi)(yi)保(bao)(bao)待(dai)(dai)遇(yu)等待(dai)(dai)期内,可继续享(xiang)受(shou)缴费年度居(ju)民医(yi)(yi)保(bao)(bao)待(dai)(dai)遇(yu),从享(xiang)受(shou)职工(gong)医(yi)(yi)保(bao)(bao)待(dai)(dai)遇(yu)开始,暂停重(zhong)复的参保(bao)(bao)关(guan)系(xi),不再享(xiang)受(shou)居(ju)民医(yi)(yi)保(bao)(bao)待(dai)(dai)遇(yu)。

第二十六条  参保(bao)人在居(ju)民(min)(min)(min)医保(bao)缴费(fei)(fei)后,在相应(ying)待(dai)遇享(xiang)受(shou)期(qi)未开始前因重复缴费(fei)(fei)、参加职工医保(bao)或其他统(tong)筹(chou)区居(ju)民(min)(min)(min)医保(bao)、参军、死亡等(deng)情(qing)形,在终止相关(guan)居(ju)民(min)(min)(min)医保(bao)参保(bao)关(guan)系的同时,依(yi)申请(qing)为个(ge)人办理退(tui)费(fei)(fei)。进入(ru)待(dai)遇享(xiang)受(shou)期(qi)后,已缴纳的居(ju)民(min)(min)(min)医保(bao)费(fei)(fei)不(bu)予退(tui)还。

第五章  医保待遇

第二十七(qi)条  城(cheng)乡居民基本医保待(dai)(dai)(dai)遇(yu)(yu)包括门(men)诊(zhen)(zhen)待(dai)(dai)(dai)遇(yu)(yu)和(he)住(zhu)(zhu)院待(dai)(dai)(dai)遇(yu)(yu)。门(men)诊(zhen)(zhen)待(dai)(dai)(dai)遇(yu)(yu)包括普通门(men)诊(zhen)(zhen)统(tong)筹待(dai)(dai)(dai)遇(yu)(yu)、高血压糖尿病(bing)门(men)诊(zhen)(zhen)用药保障待(dai)(dai)(dai)遇(yu)(yu)、门(men)诊(zhen)(zhen)慢特病(bing)待(dai)(dai)(dai)遇(yu)(yu)等(deng)。住(zhu)(zhu)院待(dai)(dai)(dai)遇(yu)(yu)包括疾病(bing)医疗待(dai)(dai)(dai)遇(yu)(yu)和(he)生育住(zhu)(zhu)院待(dai)(dai)(dai)遇(yu)(yu)。

第二十(shi)八条  普通门诊统筹待遇

(一)门(men)诊统筹基(ji)(ji)金(jin)从(cong)城(cheng)乡居(ju)民(min)医(yi)保(bao)基(ji)(ji)金(jin)中划拨,原则上不超过城(cheng)乡居(ju)民(min)基(ji)(ji)本(ben)医(yi)疗(liao)保(bao)险基(ji)(ji)金(jin)总(zong)额的8%,单(dan)独(du)核算、单(dan)独(du)管理。

(二)参保居民(min)(不包(bao)括在校大(da)学生(sheng))在本人(ren)签约的门诊统筹定点(dian)医(yi)疗机构(乡镇卫(wei)生(sheng)院、社区卫(wei)生(sheng)服务中心、实行(xing)一体(ti)化管理的村卫(wei)生(sheng)室)就诊发生(sheng)的政策范围内普(pu)通门诊医(yi)疗费用,不设起(qi)付线,门诊统筹支付比(bi)例(li)为(wei)50%,门诊统筹年度最高支付限额为(wei)200元。门诊统筹实施办法由市医(yi)疗保障局(ju)会同(tong)相关部门另行(xing)制(zhi)定。

(三)大学(xue)生普通门(men)诊费(fei)用由参保(bao)地经办(ban)(ban)机构(gou)按每(mei)人每(mei)年60元标准拨付给高(gao)校包干使(shi)用,超支不补,结余(yu)下年度(du)继续(xu)使(shi)用。大学(xue)生门(men)诊费(fei)用包干使(shi)用办(ban)(ban)法由高(gao)校自主(zhu)制定(ding),报参保(bao)地经办(ban)(ban)机构(gou)备案。

第二十九条  高(gao)血压糖尿病门诊用药(yao)保(bao)障(zhang)

参保居民在(zai)二(er)级及(ji)以下定(ding)点公(gong)立医疗机(ji)构(gou)(含已纳入(ru)一体化管理的村卫生室、社区(qu)卫生服(fu)务站)门诊(zhen)发生政策范围内的降血(xue)压、降血(xue)糖药品费(fei)用,不(bu)设起付线,医保基金支付比例为50%,最高支付限额为高血(xue)压225元/年/人(ren),糖尿病(bing)(bing)为375元/年/人(ren)。对(dui)同时患有“两病(bing)(bing)”的保障对(dui)象(xiang),分别(bie)享受(shou)相应(ying)待遇(yu)。高血(xue)压糖尿病(bing)(bing)门诊(zhen)用药保障待遇(yu)和(he)门诊(zhen)慢性病(bing)(bing)待遇(yu),不(bu)重(zhong)复享受(shou)。

“两病”门诊用药保障实施(shi)办(ban)法按照(zhao)全省(sheng)统一政策执行(xing)。

第三(san)十条  门(men)诊慢性病待遇

(一)病(bing)(bing)(bing)种(zhong)范围:高(gao)(gao)血(xue)(xue)压(ya)(Ⅲ期高(gao)(gao)危及以上)、风(feng)心(xin)病(bing)(bing)(bing)、肺心(xin)病(bing)(bing)(bing)、心(xin)肌梗塞(sai)、各种(zhong)慢(man)性(xing)(xing)(xing)心(xin)功(gong)能(neng)衰竭、脑血(xue)(xue)管(guan)病(bing)(bing)(bing)后(hou)遗(yi)症(zheng)(有严(yan)重功(gong)能(neng)障(zhang)(zhang)碍(ai)(ai)(ai))、慢(man)性(xing)(xing)(xing)中重度病(bing)(bing)(bing)毒性(xing)(xing)(xing)肝(gan)(gan)炎(yan)、肝(gan)(gan)硬化、慢(man)性(xing)(xing)(xing)肾(shen)炎(yan)、糖尿病(bing)(bing)(bing)(合并严(yan)重并发(fa)症(zheng))、再生障(zhang)(zhang)碍(ai)(ai)(ai)性(xing)(xing)(xing)贫血(xue)(xue)、类风(feng)湿性(xing)(xing)(xing)关节炎(yan)(有严(yan)重肢体功(gong)能(neng)障(zhang)(zhang)碍(ai)(ai)(ai))、系统性(xing)(xing)(xing)红斑狼疮(chuang)、癫痫、精神障(zhang)(zhang)碍(ai)(ai)(ai)、活动性(xing)(xing)(xing)结核(he)病(bing)(bing)(bing)、帕(pa)金森氏病(bing)(bing)(bing)、血(xue)(xue)管(guan)支架术后(hou)抗凝治疗、甲状(zhuang)腺(xian)功(gong)能(neng)亢进、永久性(xing)(xing)(xing)甲状(zhuang)腺(xian)功(gong)能(neng)减退。

(二(er))认定(ding)程序(xu):参保(bao)患(huan)者填写《门诊慢特病病种待(dai)遇(yu)认定(ding)申请表》,提供二(er)级以(yi)上(含(han)二(er)级)定(ding)点(dian)医疗(liao)机(ji)构出具的住(zhu)院病历(复印件)或近期的门诊病历、检(jian)查检(jian)验报(bao)告单、诊断证(zheng)明书等(deng)资料向乡镇(社(she)区)社(she)保(bao)工作(zuo)站申报(bao),由乡镇(社(she)区)社(she)保(bao)工作(zuo)站定(ding)期报(bao)送县(市、区)经办(ban)(ban)机(ji)构,经办(ban)(ban)机(ji)构按(an)照全市统一安排组织专(zhuan)家进(jin)行鉴定(ding),认定(ding)病情(qing)符(fu)合标准的,从认定(ding)次月起享(xiang)受门诊慢性病医疗(liao)待(dai)遇(yu)。

(三)支(zhi)(zhi)付(fu)(fu)标准(zhun)(zhun):参(can)保患者在本人(ren)选定(ding)的门(men)诊(zhen)慢性病定(ding)点医(yi)疗(liao)机(ji)构发生的政策(ce)范围内门(men)诊(zhen)慢性病医(yi)疗(liao)费用,起付(fu)(fu)标准(zhun)(zhun)为(wei)200元,医(yi)保基金(jin)支(zhi)(zhi)付(fu)(fu)比例为(wei)70%,年度最高支(zhi)(zhi)付(fu)(fu)限额为(wei)1000元。

第三十一条  门诊(zhen)重症(zheng)医疗待遇

(一(yi))病种范围:恶性(xing)肿瘤治疗、器(qi)官移植(zhi)术后抗排异治疗、尿毒症(zheng)门诊透(tou)析、血友病、重(zhong)性(xing)精神(shen)病(包括精神(shen)分裂(lie)症(zheng)、双相情感障碍、偏执(zhi)性(xing)精神(shen)障碍、分裂(lie)情感性(xing)精神(shen)障碍、癫痫所(suo)致(zhi)精神(shen)障碍、严重(zhong)精神(shen)发育迟滞)、动(dong)脉(mai)型(xing)肺动(dong)脉(mai)高压(ya)。

(二(er))认定(ding)(ding)程序:参保(bao)患者(zhe)填写《门诊慢特(te)病病种待遇(yu)(yu)认定(ding)(ding)申(shen)请表》,提(ti)供具(ju)备相应资质的(de)二(er)级(ji)以(yi)上(含二(er)级(ji))定(ding)(ding)点(dian)医疗机构(gou)出具(ju)的(de)住(zhu)院病历(li)(复印件)和(he)近期的(de)门诊病历(li)、检(jian)查检(jian)验报(bao)告单(dan)、诊断证(zheng)明书等(deng)资料,可随时向参保(bao)地(di)经办机构(gou)申(shen)报(bao),经办机构(gou)对申(shen)报(bao)病种诊断和(he)治疗明确(que)、依据充分的(de)及时予(yu)以(yi)认定(ding)(ding),从认定(ding)(ding)之日起享受门诊重症医疗待遇(yu)(yu)。

(三)支付(fu)标准(zhun):参保患者(zhe)在(zai)本(ben)人(ren)选(xuan)定的门(men)诊重症定点医(yi)(yi)(yi)疗机构发生的政策(ce)范围(wei)内门(men)诊重症医(yi)(yi)(yi)疗费用(yong),一个年度内只负担一次起付(fu)标准(zhun)(首次住院(yuan)起付(fu)标准(zhun)),医(yi)(yi)(yi)保基(ji)金(jin)支付(fu)比例(li)和最(zui)高支付(fu)限额按照住院(yuan)标准(zhun)执行(xing)。

尿毒症门诊透析和(he)血友(you)病门诊治疗医保支付标准按(an)现行(xing)政策(ce)规定执行(xing)。

参保(bao)患者在住院治(zhi)疗(liao)期间不(bu)能同时享受门诊重症医疗(liao)待遇。

第三(san)十二条  参(can)保(bao)居民享受门(men)(men)(men)(men)诊统筹待遇和门(men)(men)(men)(men)诊慢性病(重(zhong)(zhong)症(zheng))待遇,实行定(ding)点(dian)(dian)就医(yi)和特(te)定(ding)的(de)医(yi)药服务范(fan)围(wei)管(guan)理(li)。参(can)保(bao)居民应在医(yi)保(bao)经办机(ji)构(gou)(gou)指定(ding)的(de)定(ding)点(dian)(dian)医(yi)疗(liao)机(ji)构(gou)(gou)中,自主选择(ze)本(ben)人(ren)就医(yi)的(de)门(men)(men)(men)(men)诊统筹定(ding)点(dian)(dian)医(yi)疗(liao)机(ji)构(gou)(gou)和门(men)(men)(men)(men)诊慢性病(重(zhong)(zhong)症(zheng))定(ding)点(dian)(dian)医(yi)疗(liao)机(ji)构(gou)(gou),在非本(ben)人(ren)选定(ding)的(de)定(ding)点(dian)(dian)医(yi)疗(liao)机(ji)构(gou)(gou)发(fa)生的(de)门(men)(men)(men)(men)诊统筹或门(men)(men)(men)(men)诊慢性病(重(zhong)(zhong)症(zheng))医(yi)疗(liao)费(fei)用以及(ji)超出规定(ding)范(fan)围(wei)的(de)医(yi)疗(liao)费(fei)用,医(yi)保(bao)基(ji)金不予支付。

第三(san)十(shi)三(san)条  住院医疗待遇:

参保居民(min)在定点医(yi)(yi)疗机构(gou)就(jiu)医(yi)(yi)所发生(sheng)的(de)政策(ce)范围(wei)内住院医(yi)(yi)疗费用,起(qi)付(fu)标准以下(xia)的(de)部分(fen),由个(ge)人(ren)承担;起(qi)付(fu)标准以上最高支(zhi)付(fu)限额以下(xia)的(de)部分(fen),由医(yi)(yi)保基金(jin)和参保人(ren)员个(ge)人(ren)按规(gui)定比(bi)例承担。

(一)住(zhu)院起付(fu)标准(zhun)

在本市定点(dian)医(yi)疗(liao)机构(gou)就(jiu)医(yi)首(shou)次住院(yuan)(yuan)起(qi)付标准(zhun)为:乡镇(zhen)卫生院(yuan)(yuan)(社区卫生服务中(zhong)(zhong)心)100元,一(yi)级(ji)定点(dian)医(yi)疗(liao)机构(gou)300元,二级(ji)定点(dian)医(yi)疗(liao)机构(gou)500元,三级(ji)定点(dian)医(yi)疗(liao)机构(gou)1500元。各(ge)级(ji)中(zhong)(zhong)医(yi)(中(zhong)(zhong)西医(yi)结合)医(yi)院(yuan)(yuan)住院(yuan)(yuan)起(qi)付标准(zhun)比同(tong)级(ji)综合医(yi)院(yuan)(yuan)住院(yuan)(yuan)起(qi)付标准(zhun)降(jiang)低100元。

参(can)保居民(min)异(yi)地转诊转院(yuan)就医(yi)首次(ci)住(zhu)院(yuan)起付(fu)标准为:三级(ji)医(yi)疗(liao)机(ji)(ji)构(gou)3000元,二级(ji)医(yi)疗(liao)机(ji)(ji)构(gou)1000元、一级(ji)及以下医(yi)疗(liao)机(ji)(ji)构(gou)600元。

一个年度内多(duo)次住(zhu)院(yuan)的(de),第二(er)次及(ji)以后住(zhu)院(yuan)起付(fu)标准按首次住(zhu)院(yuan)起付(fu)标准50%计算。参保居民在本市定点医疗机构住(zhu)院(yuan)和异地就(jiu)医住(zhu)院(yuan)次数(shu)及(ji)起付(fu)标准分别统计、分别计算。

参保居(ju)民每办理一(yi)次入、出院(yuan)(yuan)手续作为一(yi)次住(zhu)院(yuan)(yuan)。急(ji)诊抢(qiang)救(jiu)与住(zhu)院(yuan)(yuan)不(bu)(bu)间断的,视为一(yi)次住(zhu)院(yuan)(yuan)。住(zhu)院(yuan)(yuan)医疗费未超(chao)过起(qi)付标准的,不(bu)(bu)视为一(yi)次住(zhu)院(yuan)(yuan)。

(二)医(yi)保基金(jin)支(zhi)付比例(li):

在本市定点医(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)机(ji)(ji)构住院医(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)费用(yong)支付(fu)比(bi)(bi)例为:一级定点医(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)机(ji)(ji)构(含乡(xiang)镇(zhen)卫生院、社区(qu)卫生服务中(zhong)心(xin))90%,二级定点医(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)机(ji)(ji)构80%,三级定点医(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)机(ji)(ji)构支付(fu)65%。使(shi)用(yong)医(yi)(yi)(yi)保目录内的中(zhong)成(cheng)药(yao)(注射剂除外)、中(zhong)药(yao)饮片(pian)、中(zhong)药(yao)制剂和中(zhong)医(yi)(yi)(yi)药(yao)适宜技术发(fa)生的住院费用(yong),医(yi)(yi)(yi)保基金(jin)支付(fu)比(bi)(bi)例提(ti)(ti)高15%,提(ti)(ti)高后总支付(fu)比(bi)(bi)例不(bu)超过100%。

参(can)保居民异(yi)地转(zhuan)诊(zhen)转(zhuan)院住院医(yi)(yi)疗费用支付比例(li)为:办(ban)理异(yi)地转(zhuan)诊(zhen)转(zhuan)院备案的,三(san)级(ji)医(yi)(yi)疗机(ji)(ji)构(gou)(gou)50%,二级(ji)医(yi)(yi)疗机(ji)(ji)构(gou)(gou)65%,一(yi)级(ji)医(yi)(yi)疗机(ji)(ji)构(gou)(gou)75%;未办(ban)理异(yi)地转(zhuan)诊(zhen)转(zhuan)院备案的,三(san)级(ji)医(yi)(yi)疗机(ji)(ji)构(gou)(gou)30%,二级(ji)医(yi)(yi)疗机(ji)(ji)构(gou)(gou)45%,一(yi)级(ji)医(yi)(yi)疗机(ji)(ji)构(gou)(gou)55%。

第三十四条  参保居民在(zai)本市(shi)定(ding)点医(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)(liao)机(ji)(ji)构(gou)(gou)(gou)就医(yi)(yi)(yi),因同一种疾病从上(shang)(shang)级(ji)(ji)(ji)医(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)(liao)机(ji)(ji)构(gou)(gou)(gou)转(zhuan)入(ru)下级(ji)(ji)(ji)医(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)(liao)机(ji)(ji)构(gou)(gou)(gou)连续住院治疗(liao)(liao)(liao)的(24小(xiao)时内),不再负(fu)担下级(ji)(ji)(ji)医(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)(liao)机(ji)(ji)构(gou)(gou)(gou)住院起(qi)(qi)付(fu)(fu)标准;从下级(ji)(ji)(ji)医(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)(liao)机(ji)(ji)构(gou)(gou)(gou)转(zhuan)入(ru)上(shang)(shang)级(ji)(ji)(ji)医(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)(liao)机(ji)(ji)构(gou)(gou)(gou)连续住院治疗(liao)(liao)(liao)的(24小(xiao)时内),将(jiang)下级(ji)(ji)(ji)医(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)(liao)机(ji)(ji)构(gou)(gou)(gou)起(qi)(qi)付(fu)(fu)标准从上(shang)(shang)级(ji)(ji)(ji)医(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)(liao)机(ji)(ji)构(gou)(gou)(gou)起(qi)(qi)付(fu)(fu)标准中扣除,个(ge)人只(zhi)需负(fu)担上(shang)(shang)下级(ji)(ji)(ji)定(ding)点医(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)(liao)机(ji)(ji)构(gou)(gou)(gou)住院起(qi)(qi)付(fu)(fu)线(xian)差额部分(fen)。未达到起(qi)(qi)付(fu)(fu)标准的,仍按定(ding)点医(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)(liao)机(ji)(ji)构(gou)(gou)(gou)相(xiang)应级(ji)(ji)(ji)别起(qi)(qi)付(fu)(fu)线(xian)执行。

第三十五条  参保患者(zhe)因恶性肿瘤放(fang)化疗(liao)或靶向(xiang)治(zhi)疗(liao)在本(ben)市同(tong)一(yi)家定点医疗(liao)机构(gou)需要分疗(liao)程(cheng)间隔多次住(zhu)院治(zhi)疗(liao)的,一(yi)个(ge)年度内只需支付(fu)一(yi)次住(zhu)院起付(fu)标(biao)准。

第三十六(liu)条  参保患者(zhe)异地转诊转院到全省统(tong)一确(que)定(ding)(ding)的(de)北京市和天津市“同城化”定(ding)(ding)点医(yi)疗(liao)机(ji)构就医(yi),住(zhu)院医(yi)疗(liao)费用(yong)按本(ben)市同等级(ji)定(ding)(ding)点医(yi)疗(liao)机(ji)构住(zhu)院标准支付。

第(di)三十七条  办理(li)异(yi)地(di)长期(qi)居住登记备(bei)(bei)案的参保(bao)居民,在备(bei)(bei)案地(di)医(yi)疗(liao)机(ji)构(gou)发生(sheng)的政策范围内住院(yuan)医(yi)疗(liao)费用,医(yi)保(bao)基金按(an)本市(shi)同等(deng)级(ji)定点(dian)医(yi)疗(liao)机(ji)构(gou)住院(yuan)标准支(zhi)付(fu);在备(bei)(bei)案地(di)之外医(yi)疗(liao)机(ji)构(gou)发生(sheng)的住院(yuan)医(yi)疗(liao)费用,按(an)异(yi)地(di)转诊转院(yuan)的待(dai)遇标准支(zhi)付(fu)。

第三十八条  参保大(da)学(xue)生(sheng)在(zai)法定假(jia)日、寒暑(shu)假(jia)或因病休(xiu)学(xue)回户(hu)(hu)籍地(di)以及(ji)赴(fu)外地(di)实习期间发生(sheng)的住(zhu)院(yuan)(yuan)医(yi)(yi)疗费用(yong),医(yi)(yi)保基金(jin)按(an)本市同等(deng)级定点(dian)医(yi)(yi)疗机构住(zhu)院(yuan)(yuan)标(biao)准支(zhi)付(fu);在(zai)户(hu)(hu)籍地(di)或实习地(di)之外医(yi)(yi)疗机构发生(sheng)的住(zhu)院(yuan)(yuan)医(yi)(yi)疗费用(yong),按(an)异地(di)转(zhuan)诊(zhen)转(zhuan)院(yuan)(yuan)的待遇标(biao)准支(zhi)付(fu)。

第三(san)十九(jiu)条  参保(bao)居民因急诊抢(qiang)救就近在本市非定(ding)点(dian)医(yi)(yi)(yi)疗(liao)机(ji)构(gou)(gou)住(zhu)院(yuan)所发生的医(yi)(yi)(yi)疗(liao)费用,医(yi)(yi)(yi)保(bao)基(ji)金(jin)按(an)本市同等级定(ding)点(dian)医(yi)(yi)(yi)疗(liao)机(ji)构(gou)(gou)住(zhu)院(yuan)标准(zhun)支付;在临时外出务(wu)工(gong)、旅游、探亲等期间因急诊抢(qiang)救在异地医(yi)(yi)(yi)疗(liao)机(ji)构(gou)(gou)发生的住(zhu)院(yuan)医(yi)(yi)(yi)疗(liao)费用,医(yi)(yi)(yi)保(bao)基(ji)金(jin)按(an)异地转(zhuan)(zhuan)诊转(zhuan)(zhuan)院(yuan)的待(dai)遇标准(zhun)支付。

第四十条  参保(bao)居民在定(ding)点(dian)医(yi)疗(liao)(liao)机(ji)构住院(yuan)分娩发生(sheng)的(de)医(yi)疗(liao)(liao)费(fei)用(yong)(yong)实(shi)行定(ding)额补助(zhu)(zhu),定(ding)额补助(zhu)(zhu)标准为(wei):自然分娩的(de)600元(yuan),剖宫产的(de)1000元(yuan)。实(shi)际住院(yuan)费(fei)用(yong)(yong)低于定(ding)额标准的(de)据实(shi)结(jie)算,超过定(ding)额标准的(de)按(an)定(ding)额标准支付(fu)。按(an)参加生(sheng)育保(bao)险(xian)的(de)男职工未就业配(pei)偶(ou)享受(shou)生(sheng)育医(yi)疗(liao)(liao)费(fei)待遇的(de),居民医(yi)保(bao)基金不再(zai)给予定(ding)额补助(zhu)(zhu)。

因异位妊娠(shen)、病理性(xing)妊娠(shen)、产后并发(fa)症或合并症等(deng)发(fa)生的政策范围内住院医(yi)疗费用,医(yi)保基金按疾病住院标准支(zhi)付,不再享受(shou)定额(e)补(bu)助。

第四十一(yi)条  苯(ben)(ben)丙酮尿(niao)症参保患(huan)者由疾病筛(shai)查诊断(duan)治疗(liao)机(ji)构确诊后,需持户口本和(he)诊断(duan)证明书到参保地经办机(ji)构办理登(deng)记备案手续(xu),在指定的定点(dian)医疗(liao)机(ji)构购(gou)买(mai)不含苯(ben)(ben)丙氨(an)酸成(cheng)分的米、面、奶(nai)粉、蛋白粉等特殊食(shi)品(国产)及血苯(ben)(ben)丙氨(an)酸监测和(he)体检费(fei)用,不设起(qi)付(fu)标准,医保基金支(zhi)付(fu)70%,每人每年最(zui)高(gao)支(zhi)付(fu)限(xian)额14000元。

第(di)四十(shi)二(er)条(tiao)(tiao)  符合(he)“白内(nei)(nei)障患(huan)者复明(ming)工(gong)程”救(jiu)治条(tiao)(tiao)件的参(can)保(bao)居民,在白内(nei)(nei)障复明(ming)工(gong)程定点(dian)医(yi)疗机构进行门(men)诊(zhen)白内(nei)(nei)障超声(sheng)乳化加人(ren)工(gong)晶体植入术的,医(yi)保(bao)基(ji)金按每例500元的标准(zhun)给予补助(zhu)。

第四十三条  医(yi)保基金最(zui)高(gao)支(zhi)付(fu)限(xian)(xian)额(e):一(yi)个参保年度内,城乡居民医(yi)保基金累计最(zui)高(gao)支(zhi)付(fu)限(xian)(xian)额(e)为15万元(yuan)。

第(di)四十四条  城乡(xiang)居民医保(bao)参(can)保(bao)人(ren)员在同一个(ge)年(nian)度(du)内转为(wei)参(can)加职(zhi)(zhi)工(gong)医保(bao)的,居民医保(bao)基金(jin)(jin)已(yi)支付费用纳入职(zhi)(zhi)工(gong)医保(bao)年(nian)度(du)统筹基金(jin)(jin)支付最高限(xian)额范围(wei)内计算。

第四十五条  城乡居民医(yi)保(bao)基(ji)金支付范(fan)围(wei)按照全省统(tong)一的基(ji)本医(yi)保(bao)药品(pin)目录、诊疗项目目录和医(yi)疗服(fu)务设施(shi)范(fan)围(wei)及支付标准(以下简称“三(san)个目录”)等规定执(zhi)行。

参保居(ju)民发生的属(shu)于(yu)“三个(ge)目录”范围(wei)的医疗费用,由城乡居(ju)民医保基金按规定支付。

(一)属于药品目录(lu)中的乙类(lei)药品费用,个人先自付(fu)5%,再按基(ji)本(ben)医(yi)保规(gui)定(ding)支付(fu)。特殊药品个人先行自付(fu)比例,按照省(sheng)有(you)关(guan)规(gui)定(ding)执行。

(二)属于基本(ben)医(yi)保支付部(bu)分费(fei)用(yong)的大型医(yi)疗(liao)(liao)设备检查和治(zhi)疗(liao)(liao)项目费(fei)用(yong),个人先自(zi)付10%,再按基本(ben)医(yi)保规定支付。

(三)参保(bao)(bao)居民在定(ding)点医(yi)疗(liao)(liao)机构单次(ci)住院(yuan)治疗(liao)(liao)发生的(de)一次(ci)性(xing)(xing)使用(yong)(yong)及植入性(xing)(xing)医(yi)用(yong)(yong)材料费(fei)用(yong)(yong),总额(e)(e)在500元(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)以下的(de),按基本医(yi)疗(liao)(liao)保(bao)(bao)险规定(ding)支付(fu)(fu);500元(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)以上、40000元(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)以内(nei)的(de)部(bu)分,先由(you)参保(bao)(bao)居民个(ge)(ge)人(ren)(ren)(ren)(ren)按下列标(biao)准分段分比(bi)例累计自付(fu)(fu)部(bu)分费(fei)用(yong)(yong)后(hou),其余部(bu)分再按基本医(yi)疗(liao)(liao)保(bao)(bao)险规定(ding)支付(fu)(fu):500元(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)-1000元(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(含)部(bu)分,个(ge)(ge)人(ren)(ren)(ren)(ren)先自付(fu)(fu)10%;1000元(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)-5000元(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(含)部(bu)分,个(ge)(ge)人(ren)(ren)(ren)(ren)先自付(fu)(fu)15%;5000元(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)-10000元(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(含)部(bu)分,个(ge)(ge)人(ren)(ren)(ren)(ren)先自付(fu)(fu)20%;10000元(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)-20000元(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(含)部(bu)分,个(ge)(ge)人(ren)(ren)(ren)(ren)先自付(fu)(fu)25%;20000元(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)-30000元(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(含)部(bu)分,个(ge)(ge)人(ren)(ren)(ren)(ren)先自付(fu)(fu)30%;30000元(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)-40000元(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(含)部(bu)分,个(ge)(ge)人(ren)(ren)(ren)(ren)先自付(fu)(fu)35%。单次(ci)住院(yuan)的(de)医(yi)用(yong)(yong)材料费(fei)用(yong)(yong)总额(e)(e)超过40000元(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)以上的(de)部(bu)分,医(yi)保(bao)(bao)基金不予支付(fu)(fu),由(you)个(ge)(ge)人(ren)(ren)(ren)(ren)负(fu)担(dan)。

第(di)四十(shi)六条  参(can)保居(ju)民(min)住(zhu)院(yuan)床位(wei)(wei)费医保基金支付标(biao)准(zhun),一级(ji)定点(dian)医疗(liao)(liao)机(ji)构(gou)(含乡(xiang)镇卫(wei)生院(yuan)、社(she)区卫(wei)生服(fu)务(wu)中心)床位(wei)(wei)费12元/日(ri)、二级(ji)定点(dian)医疗(liao)(liao)机(ji)构(gou)床位(wei)(wei)费16元/日(ri)、三级(ji)定点(dian)医疗(liao)(liao)机(ji)构(gou)床位(wei)(wei)费20元/日(ri)、重(zhong)症监护室(shi)床位(wei)(wei)费50元/日(ri)的标(biao)准(zhun)执(zhi)行;低于规定标(biao)准(zhun)的,据实结算,高(gao)于规定标(biao)准(zhun)以上的部分,由个人自(zi)付。

第六章  服务管理

第(di)四十七条  强化医保(bao)定(ding)(ding)(ding)(ding)点(dian)(dian)服务(wu)(wu)协议(yi)管理。全(quan)市统一确定(ding)(ding)(ding)(ding)定(ding)(ding)(ding)(ding)点(dian)(dian)医疗(liao)机(ji)构和定(ding)(ding)(ding)(ding)点(dian)(dian)零售药(yao)店(以下简称“定(ding)(ding)(ding)(ding)点(dian)(dian)医药(yao)机(ji)构”),执行(xing)统一的(de)定(ding)(ding)(ding)(ding)点(dian)(dian)医药(yao)机(ji)构管理办法(fa),制定(ding)(ding)(ding)(ding)统一的(de)定(ding)(ding)(ding)(ding)点(dian)(dian)医疗(liao)保(bao)险服务(wu)(wu)协议(yi)文本,完善定(ding)(ding)(ding)(ding)点(dian)(dian)医药(yao)机(ji)构履行(xing)协议(yi)的(de)考核(he)办法(fa),建立健全(quan)定(ding)(ding)(ding)(ding)点(dian)(dian)医药(yao)机(ji)构动态准入退(tui)出机(ji)制。

第四十八条  定点医(yi)药机(ji)构实行(xing)属地管(guan)(guan)理与分级(ji)(ji)管(guan)(guan)理相结合。市(shi)县两级(ji)(ji)医(yi)疗(liao)保障部门要切实履行(xing)监管(guan)(guan)主(zhu)体责(ze)任,加强对(dui)辖区内定点医(yi)药机(ji)构履行(xing)服务(wu)协(xie)议(yi)情况的日常管(guan)(guan)理,每(mei)年(nian)至少开展2次实地检查(cha)稽核(he),年(nian)度(du)考(kao)核(he)结算(suan)工作由市(shi)县两级(ji)(ji)医(yi)疗(liao)保障部门共(gong)同组织实施。

第四(si)十九条  各(ge)级医(yi)疗保障部门要加强内(nei)部控(kong)制(zhi)管理,建(jian)立健全业务、财务、信息、基金安全和风险管理制(zhi)度以及岗位(wei)责任(ren)制(zhi),畅通投诉举报渠(qu)道,完善部门联动(dong)工(gong)作机制(zhi),依法依规严(yan)厉查(cha)处套(tao)取、骗(pian)取城乡(xiang)居民医(yi)保基金的行为。

第五(wu)十条  按照省医疗(liao)(liao)保(bao)障局的统(tong)(tong)一(yi)部署(shu),建立(li)并完善涵盖(gai)参(can)保(bao)登(deng)记(ji)、基金征(zheng)缴(jiao)、医疗(liao)(liao)保(bao)险(xian)待遇支(zhi)付、基金结(jie)(jie)算、智能监(jian)控(kong)等(deng)内容在内的医疗(liao)(liao)保(bao)障信息(xi)平台,实现统(tong)(tong)一(yi)联网(wang)、直接结(jie)(jie)算,确保(bao)数据(ju)可交(jiao)换、可监(jian)控(kong),支(zhi)持基金市级统(tong)(tong)收(shou)统(tong)(tong)支(zhi)的各(ge)项经办服务管理(li)工作,实现业务一(yi)体化。

第五十一(yi)条  按照“基(ji)(ji)金(jin)向上集中、服务(wu)(wu)(wu)向下延伸”的要求,规范全市经(jing)(jing)办管(guan)理(li)服务(wu)(wu)(wu)流程,完善(shan)医保(bao)基(ji)(ji)金(jin)预决算(suan)、待遇审核、费用支付、财务(wu)(wu)(wu)管(guan)理(li)等环节的操作规程,健(jian)全市、县、街(jie)道(dao)(乡镇)经(jing)(jing)办管(guan)理(li)服务(wu)(wu)(wu)网络,推进经(jing)(jing)办标准化(hua)建设,切实(shi)提(ti)高服务(wu)(wu)(wu)质量(liang)和水平。

第五十二条  深化(hua)医保支付方式改革(ge),以医保大数据为依据,全(quan)面推(tui)行总额(e)控制下的按病种、按人(ren)头、按床(chuang)日、按病种分值(zhi)(点数法)付费等多元复合式支付方式,引导(dao)定点医疗机构合理控制医疗费用,提高基金使用效率。

第五十三条  定点医(yi)疗机构应建立和完善医(yi)疗保险(xian)内部管(guan)(guan)理制度,配备专(兼)职管(guan)(guan)理人(ren)员(yuan),做好城乡居民(min)医(yi)保的(de)内部管(guan)(guan)理和服(fu)务工作。乡镇卫生(sheng)院(社(she)区(qu)卫生(sheng)服(fu)务中心(xin))负责对一体化管(guan)(guan)理的(de)村卫生(sheng)室(社(she)区(qu)卫生(sheng)服(fu)务站)的(de)医(yi)疗保障服(fu)务进(jin)行业务指(zhi)导和基金使(shi)用监管(guan)(guan)。

第五十四(si)条  参(can)保居民应持本人社会保障卡或医保电子凭(ping)证到定点医疗机构就(jiu)医购药(yao),并自觉接受基本医疗保险规定。

第五(wu)十五(wu)条(tiao)  定点医(yi)疗(liao)机构(gou)在收(shou)治参保居民住院(yuan)时,应认(ren)真核(he)验患者身份(fen)和社(she)保卡信息,防止冒名住院(yuan),按规定及时、完整、准确地向(xiang)经办机构(gou)上传参保患者就医(yi)的(de)相关信息。无故3日内未(wei)及时上传信息的(de),医(yi)疗(liao)费用由定点医(yi)疗(liao)机构(gou)承担。

第五十六条  定(ding)点医疗(liao)机构(gou)应(ying)当严格执行医保(bao)各(ge)项政(zheng)策规定(ding)和(he)医保(bao)服务协议,自(zi)觉接受医保(bao)部门的监管(guan),规范诊(zhen)疗(liao)服务行为,优先在基本医保(bao)报销(xiao)范围内(nei),为参(can)保(bao)居民提供合理、必要的医药(yao)服务。确因病情确需使用自(zi)费(fei)的药(yao)品、高值医用耗材、诊(zhen)疗(liao)项目时,应(ying)事先告知并征得参(can)保(bao)人(ren)或其(qi)监护人(ren)、亲属签字同(tong)意并提供费(fei)用明细。

第(di)五十七条(tiao)  参保(bao)居民住(zhu)院(yuan)(yuan)期(qi)间因定(ding)点医(yi)(yi)疗机构条(tiao)件(jian)限制,在(zai)不转院(yuan)(yuan)的(de)情况下,需要(yao)外(wai)(wai)检(jian)、外(wai)(wai)治(zhi)(zhi)、外(wai)(wai)购(gou)药品的(de),应由主治(zhi)(zhi)医(yi)(yi)师填写(xie)《外(wai)(wai)检(jian)(治(zhi)(zhi))外(wai)(wai)购(gou)药品备案(an)表》,科主任(ren)签署意见、本院(yuan)(yuan)医(yi)(yi)保(bao)科室审核(he)盖(gai)章(zhang),报(bao)参保(bao)地医(yi)(yi)保(bao)经办机构办理备案(an)后方可(ke)外(wai)(wai)检(jian)(治(zhi)(zhi))外(wai)(wai)购(gou)。未(wei)按办理备案(an)手续(xu)的(de),医(yi)(yi)保(bao)基金不予(yu)报(bao)销。

参保居民发生符(fu)合规(gui)定的外检(治)、外购药品(pin)费用,由个人先行垫付,待出院后(hou)持《外检(治)外购药品(pin)备案表(biao)》和相关(guan)材料到(dao)参保地经办机(ji)构审(shen)核,按本市三(san)级定点医疗(liao)机(ji)构住(zhu)院费用支付比例报销。

参(can)保居(ju)民在(zai)县(xian)域内紧密型医联体下级医疗(liao)机(ji)构住(zhu)院期间到(dao)县(xian)级医疗(liao)机(ji)构的检查费用(yong)纳入同次住(zhu)院医保基(ji)金支付范围。

第五十八(ba)条  参(can)保居民出院时,定点医(yi)疗机构应在出院当日结(jie)清应由(you)个人(ren)负担的医(yi)疗费(fei)用(yong),让参(can)保人(ren)或(huo)其(qi)亲属核实(shi)住院费(fei)用(yong)结(jie)算清单(dan)并签字(zi)确(que)认。未经参(can)保人(ren)或(huo)其(qi)亲属核实(shi)签字(zi)的医(yi)疗费(fei)用(yong),医(yi)保基金(jin)不予支(zhi)付。

参保(bao)居(ju)民住院治疗(liao)终结应(ying)当出院而拒绝出院的,自医疗(liao)机(ji)构(gou)通知(zhi)出院之日起发生的一(yi)切费(fei)用(yong)均由(you)个人负担;应(ying)当出院而医疗(liao)机(ji)构(gou)未通知(zhi)的,所增加的费(fei)用(yong)由(you)医疗(liao)机(ji)构(gou)负担。

第五十(shi)九条  定点医疗(liao)机构在(zai)参保(bao)居民出院(yuan)时,可提供与(yu)本次疾病(bing)治疗(liao)有关的口服药(yao)品,带药(yao)量(liang)按(an)照《处方管理办法》有关规定执行,不(bu)得带针剂。出院(yuan)超(chao)量(liang)带药(yao)以及出院(yuan)时开出的检(jian)查(cha)和治疗(liao)项(xiang)目费用,医保(bao)基(ji)金(jin)不(bu)予支付。

第(di)六十条  参(can)保(bao)(bao)(bao)(bao)居民因病情需要(yao)转往(wang)市(shi)域外医(yi)(yi)疗机构(gou)住院治(zhi)疗的(de),应在就医(yi)(yi)前(qian)通过医(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)部门微信(xin)公(gong)众号或(huo)门户网站(zhan)自(zi)行(xing)办(ban)(ban)(ban)(ban)理异地(di)转诊(zhen)转院备(bei)案(an),也可到参(can)保(bao)(bao)(bao)(bao)地(di)医(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)经办(ban)(ban)(ban)(ban)机构(gou)办(ban)(ban)(ban)(ban)理。到参(can)保(bao)(bao)(bao)(bao)地(di)经办(ban)(ban)(ban)(ban)机构(gou)办(ban)(ban)(ban)(ban)理备(bei)案(an)的(de),本人(ren)(ren)(ren)办(ban)(ban)(ban)(ban)理的(de)需持本人(ren)(ren)(ren)身份(fen)(fen)证或(huo)社保(bao)(bao)(bao)(bao)卡或(huo)医(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)电子凭证,委托(tuo)他(ta)人(ren)(ren)(ren)代(dai)办(ban)(ban)(ban)(ban)的(de)需持办(ban)(ban)(ban)(ban)理人(ren)(ren)(ren)身份(fen)(fen)证和就医(yi)(yi)人(ren)(ren)(ren)身份(fen)(fen)证或(huo)社保(bao)(bao)(bao)(bao)卡。

因病情紧急等(deng)特殊情况来(lai)不及办理备案的(de),可先行住院,10日内补办备案。

参保居(ju)民异地转诊转院(yuan)备案仅(jin)限当次异地就医使用,再次转诊转转院(yuan)的须重新备案。

第(di)六十一条  在(zai)异(yi)(yi)地居(ju)(ju)住(zhu)生活、外出务(wu)工等(deng)半年及以(yi)上的(de)参保(bao)居(ju)(ju)民,可通(tong)过医保(bao)部门微信公众(zhong)号、门户网(wang)站或到(dao)参保(bao)地医保(bao)经办机(ji)构办理异(yi)(yi)地长期居(ju)(ju)住(zhu)备(bei)案(an)。备(bei)案(an)后原则上半年内不得(de)再(zai)次(ci)变更就(jiu)医地,确(que)需到(dao)备(bei)案(an)地以(yi)外就(jiu)医的(de),按照异(yi)(yi)地转(zhuan)诊转(zhuan)院(yuan)人员类型(xing)备(bei)案(an)并执行相应的(de)待遇政策。 

第六十二(er)条  参保居民临(lin)时外(wai)出(chu)务(wu)工、旅游、探亲等期间在异(yi)(yi)地(di)发生急危重症住院治疗的,应按照异(yi)(yi)地(di)转诊(zhen)转院人员类型(xing)备案并执行相应的待遇政策。

第六十三条  参保大学生(sheng)在法(fa)定假日、寒暑(shu)假或因病休学回户籍地(di)(di)或在外地(di)(di)实习期间住院(yuan)(yuan)治疗(liao)的(de),应(ying)按规定办理异地(di)(di)就(jiu)医(yi)备(bei)案,所发生(sheng)的(de)政(zheng)(zheng)策(ce)范围(wei)内住院(yuan)(yuan)医(yi)疗(liao)费用(yong)按本(ben)市(shi)住院(yuan)(yuan)标(biao)准支付(fu);在非户籍地(di)(di)或实习地(di)(di)之外就(jiu)医(yi)所发生(sheng)的(de)政(zheng)(zheng)策(ce)范围(wei)内住院(yuan)(yuan)医(yi)疗(liao)费用(yong),按异地(di)(di)转(zhuan)诊转(zhuan)院(yuan)(yuan)人员类型备(bei)案并执行相应(ying)的(de)待遇政(zheng)(zheng)策(ce)。

第六十四(si)条  参保居民(min)因急(ji)危重(zhong)症(zheng)在门(men)(men)诊(zhen)实施(shi)紧急(ji)抢救(jiu)后(hou)立即住(zhu)(zhu)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)治疗(liao)(liao)的(急(ji)诊(zhen)抢救(jiu)与(yu)住(zhu)(zhu)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)时间未间断(duan)),其住(zhu)(zhu)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)前急(ji)诊(zhen)抢救(jiu)发生的门(men)(men)诊(zhen)医疗(liao)(liao)费(fei)用与(yu)住(zhu)(zhu)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)医疗(liao)(liao)费(fei)用合并计算。除此以外的住(zhu)(zhu)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)前的普通门(men)(men)诊(zhen)费(fei)用不能与(yu)住(zhu)(zhu)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)费(fei)用合并计算。

参保居(ju)民在急(ji)诊抢救(jiu)期间死(si)亡且未办理住院(yuan)的,其符合规定的急(ji)诊抢救(jiu)医疗费用,医保基金按照住院(yuan)标准支(zhi)付。

第六(liu)十五条  参(can)(can)保(bao)(bao)居民住院时(shi)间跨年(nian)度的(de)(de),按实际(ji)出(chu)院日期(qi)的(de)(de)年(nian)度享受(shou)相应(ying)待遇。参(can)(can)保(bao)(bao)人出(chu)院时(shi)未参(can)(can)保(bao)(bao)的(de)(de),医(yi)(yi)保(bao)(bao)基金只对其(qi)在(zai)参(can)(can)保(bao)(bao)年(nian)度内实际(ji)发生(sheng)的(de)(de)住院医(yi)(yi)疗费(fei)用按规定给予支付,未参(can)(can)保(bao)(bao)年(nian)度内发生(sheng)的(de)(de)费(fei)用不(bu)予支付。

第六十六条  定点(dian)(dian)医(yi)(yi)疗机构收治因(yin)意(yi)(yi)外伤(shang)(shang)害住院的参(can)保居民时(shi),首诊医(yi)(yi)师应(ying)当(dang)根(gen)据病(bing)人本人或知(zhi)情陪同人员对受伤(shang)(shang)经过(guo)的第一陈述,在病(bing)历中详细记录(lu)其受伤(shang)(shang)的时(shi)间、地点(dian)(dian)、起因(yin)、过(guo)程(cheng)、结(jie)果等信(xin)息,如实(shi)填写《意(yi)(yi)外伤(shang)(shang)害住院备案(an)表》送交(jiao)本院医(yi)(yi)保科室审核,以确(que)认是否属于医(yi)(yi)保基金支付范围。

参保居民因意外伤(shang)害住院治疗(liao)的(de),由个人全额(e)垫(dian)付医(yi)(yi)疗(liao)费用,经(jing)核查(cha)后认(ren)定属于(yu)医(yi)(yi)保基金支付范围(wei)的(de),按照基本医(yi)(yi)疗(liao)保险规(gui)定支付并即时(shi)结(jie)算;认(ren)定不属于(yu)医(yi)(yi)保基金支付范围(wei)的(de),由个人全额(e)支付。

第六十七条  下列医(yi)疗费用不纳入医(yi)保基金(jin)支付范围:

(一(yi))应(ying)当从(cong)工伤保险基金(jin)中支付的(de);

(二)应当由第三人(ren)负担的;

(三)应(ying)当由公(gong)共卫(wei)生(sheng)负(fu)担的;

(四(si))在(zai)境外就医的(de);

(五(wu))按有关政(zheng)策(ce)规定不予支付(fu)的其他情形。

医(yi)疗费用(yong)依法应当由(you)第(di)三(san)人(ren)(ren)负(fu)担,第(di)三(san)人(ren)(ren)不支付(fu)(fu)或(huo)无(wu)法确(que)定第(di)三(san)人(ren)(ren)的,由(you)城(cheng)(cheng)乡居民(min)医(yi)保(bao)基金(jin)(jin)先行支付(fu)(fu)。城(cheng)(cheng)乡居民(min)医(yi)保(bao)基金(jin)(jin)先行支付(fu)(fu)后,有(you)权向第(di)三(san)人(ren)(ren)追偿。

第六十八条  建立城乡(xiang)居(ju)民大病(bing)(bing)(bing)保(bao)(bao)(bao)险制度(du)。参保(bao)(bao)(bao)居(ju)民住院(含门诊重症)治(zhi)疗(liao)所(suo)发生的高额医(yi)(yi)(yi)疗(liao)费用(yong),经基(ji)本医(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)按规(gui)定(ding)支付后(hou),个人年度(du)累计(ji)负担的政策(ce)范围内医(yi)(yi)(yi)疗(liao)费用(yong)超过规(gui)定(ding)标(biao)准以上(shang)的部分,由(you)大病(bing)(bing)(bing)保(bao)(bao)(bao)险承保(bao)(bao)(bao)机(ji)构按规(gui)定(ding)给予(yu)赔付。大病(bing)(bing)(bing)保(bao)(bao)(bao)险资金从城乡(xiang)居(ju)民基(ji)本医(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)基(ji)金划拨(bo),参保(bao)(bao)(bao)人员个人不缴费。

第六十九条  建档立(li)卡贫(pin)困(kun)人口按照全省医疗保障(zhang)救(jiu)助相关政策(ce)执行。

第七章  医疗费用结算

第(di)七十(shi)条  参保(bao)居民在定点(dian)(dian)医(yi)(yi)疗机(ji)构(gou)发生(sheng)的(de)医(yi)(yi)疗费用(yong),实行联网直接结(jie)算(suan),属于个人负担(dan)的(de)部分,由(you)个人与定点(dian)(dian)医(yi)(yi)疗机(ji)构(gou)直接结(jie)算(suan);属于医(yi)(yi)保(bao)基金支付的(de)部分,由(you)就医(yi)(yi)地经办机(ji)构(gou)与定点(dian)(dian)医(yi)(yi)疗机(ji)构(gou)按规(gui)定结(jie)算(suan)。

第七十一(yi)条(tiao)  定点医疗机构(gou)(gou)应在(zai)每月10日前向属(shu)地医保(bao)(bao)经办机构(gou)(gou)申请(qing)结算上月参保(bao)(bao)居民(min)发生的医疗费用(yong)(yong),经办机构(gou)(gou)按(an)照有关规定进(jin)行审核(he),将应由医保(bao)(bao)基金支付的医疗费用(yong)(yong)按(an)95%拨(bo)付,其余(yu)5%留作履约保(bao)(bao)证金,在(zai)年终清算时根据考核(he)情(qing)况再(zai)予拨(bo)付。

定点医疗(liao)机构违规申报费用(yong)经审查(cha)核实的(de),经办(ban)机构不予支付(fu)。定点医疗(liao)机构不得(de)将被拒付(fu)的(de)费用(yong)转由参保(bao)人员承担(dan)。

第(di)七十二条(tiao)  参保(bao)居民个人(ren)垫(dian)付医(yi)(yi)疗(liao)(liao)费(fei)用的(de),由本(ben)人(ren)持社(she)保(bao)卡或身份证或医(yi)(yi)保(bao)电子凭证、医(yi)(yi)院收费(fei)票据、费(fei)用明细清单(dan)、诊(zhen)断证明、住院病历复印件等(deng)有关资(zi)料(liao),到参保(bao)地(di)经办(ban)(ban)机构办(ban)(ban)理医(yi)(yi)疗(liao)(liao)费(fei)用手工(gong)(零星)报销。委托他人(ren)办(ban)(ban)理的(de),被(bei)委托人(ren)在出具上(shang)述(shu)资(zi)料(liao)的(de)同时(shi),还须提供代办(ban)(ban)人(ren)的(de)有效身份证件。

参(can)保居民当(dang)年(nian)发生的(de)医疗费用报(bao)销截(jie)止时间原则上不(bu)得超过(guo)次年(nian)的(de)3月(yue)。

第(di)七十(shi)三条(tiao)  参(can)保居民(min)医(yi)疗(liao)费用原(yuan)始发票(piao)不慎遗失的(de),申请报(bao)销时应(ying)提供(gong)以下三种(zhong)资料(liao):盖有就(jiu)医(yi)医(yi)院公章(zhang)或(huo)(huo)财务章(zhang)及医(yi)院医(yi)保科公章(zhang)的(de)医(yi)疗(liao)费收据(存根(gen)联)复印(yin)件(jian);与票(piao)据相符的(de)就(jiu)医(yi)病历(li)资料(liao)和医(yi)疗(liao)费用明细(xi);由患者或(huo)(huo)其(qi)家属写出未(wei)在其(qi)他单位报(bao)销的(de)承(cheng)诺书。经(jing)办机构核实后(hou),可参(can)照有关规(gui)定予以报(bao)销。

第八章 基金管理

第七十四条  城乡居民基本(ben)医疗(liao)保险(xian)基金(jin)纳(na)入社会保障(zhang)基金(jin)财政专(zhuan)户管(guan)理,实行收支两条线,独立核算,专(zhuan)款专(zhuan)用(yong),任何单位和个人不得挤占或者(zhe)挪用(yong)。

市(shi)(shi)(shi)级财(cai)政(zheng)部门在现有(you)的城乡(xiang)居民(min)基(ji)(ji)(ji)本医(yi)疗保(bao)险基(ji)(ji)(ji)金(jin)(jin)(jin)财(cai)政(zheng)专户下设子账(zhang)户,用于管理和(he)核算各(ge)县(xian)(xian)(市(shi)(shi)(shi)、区)基(ji)(ji)(ji)本医(yi)疗保(bao)险基(ji)(ji)(ji)金(jin)(jin)(jin);各(ge)县(xian)(xian)(市(shi)(shi)(shi)、区)保(bao)留现有(you)的城乡(xiang)居民(min)基(ji)(ji)(ji)本医(yi)疗保(bao)险财(cai)政(zheng)专户,基(ji)(ji)(ji)金(jin)(jin)(jin)统(tong)收(shou)统(tong)支前的县(xian)(xian)级基(ji)(ji)(ji)金(jin)(jin)(jin)累计(ji)结(jie)(jie)余金(jin)(jin)(jin)额保(bao)留在县(xian)(xian)级财(cai)政(zheng)专户,基(ji)(ji)(ji)金(jin)(jin)(jin)累计(ji)结(jie)(jie)余有(you)缺口(kou)的,由县(xian)(xian)级财(cai)政(zheng)予以补充并上缴至(zhi)市(shi)(shi)(shi)级财(cai)政(zheng)专户。

市、县(市、区)两级医(yi)保(bao)经办机(ji)构(gou)分(fen)别设立城(cheng)乡居民基(ji)本医(yi)疗保(bao)险(xian)基(ji)金(jin)支(zhi)出户。县级支(zhi)出户主要(yao)用于接受上(shang)级医(yi)保(bao)经办机(ji)构(gou)拨付的(de)基(ji)金(jin)和支(zhi)付医(yi)保(bao)待遇、退费等。

第七十五条  城乡居民基本医(yi)疗保(bao)险基金(jin)执行统(tong)一的社会(hui)保(bao)险基金(jin)预(yu)决算制(zhi)度、财务会(hui)计(ji)制(zhi)度和内部审计(ji)制(zhi)度。

居民医保基金预(yu)算实行市(shi)级统一管理,各(ge)县(市(shi)、区)医保部(bu)门会同同级税(shui)务、财(cai)政部(bu)门编制(zhi)居民医保基金收支预(yu)算草(cao)案(an)(an),报市(shi)级医保、财(cai)政、税(shui)务部(bu)门审核汇总(zong)后,编制(zhi)全市(shi)基金收支预(yu)算草(cao)案(an)(an),提交市(shi)政府审定,经(jing)市(shi)人(ren)民代表大会批准后执行。

第七十(shi)六(liu)条  城乡(xiang)居(ju)民(min)基本医(yi)疗保险基金实行市(shi)级(ji)统收(shou)统支(zhi),基金收(shou)入(ru)全部缴入(ru)市(shi)级(ji)财(cai)(cai)政(zheng)专户,基金支(zhi)出(chu)先由(you)市(shi)级(ji)财(cai)(cai)政(zheng)专户拨(bo)付到(dao)市(shi)级(ji)支(zhi)出(chu)户,再由(you)市(shi)级(ji)支(zhi)出(chu)户核拨(bo)到(dao)各县(xian)(市(shi)、区(qu))支(zhi)出(chu)户,由(you)各县(xian)(市(shi)、区(qu))医(yi)保经办机构(gou)与辖区(qu)内定(ding)点医(yi)药(yao)机构(gou)和参保人员分别结算、支(zhi)付。

第(di)七十七条  城乡(xiang)居民(min)医(yi)保(bao)(bao)基(ji)金(jin)(jin)通过预算(suan)实现(xian)收支(zhi)平衡,市(shi)县两级(ji)政(zheng)府共同(tong)承担(dan)(dan)确保(bao)(bao)基(ji)金(jin)(jin)足额征收、确保(bao)(bao)待遇发放和基(ji)金(jin)(jin)收支(zhi)平衡的责(ze)任,建立全市(shi)统一的市(shi)、县责(ze)任分(fen)担(dan)(dan)机制,明确县级(ji)资金(jin)(jin)筹集、待遇发放及缺口分(fen)担(dan)(dan)责(ze)任。市(shi)级(ji)统收统支(zhi)管理办法由市(shi)医(yi)疗(liao)保(bao)(bao)障局会同(tong)相关部门(men)另行制定。

第七十八条  建立市(shi)级居民(min)医保风险基金(jin),风险基金(jin)每年按照(zhao)本年全市(shi)居民(min)医保基金(jin)预(yu)算收入的(de)5%提取(qu),累计(ji)提取(qu)的(de)风险基金(jin)到达(da)年基金(jin)收入10%时不(bu)再(zai)计(ji)提。

第七十九条  建立(li)居民医保基金工作(zuo)目标激(ji)励(li)约束机(ji)制(zhi)(zhi),制(zhi)(zhi)定市级统(tong)收统(tong)支工作(zuo)考核(he)办法,将参保扩面(mian)、基金征缴、政策执行、费用控(kong)制(zhi)(zhi)、基金监管、基金安全等(deng)指标纳入考核(he)范围,考核(he)结果与(yu)责任(ren)分(fen)担机(ji)制(zhi)(zhi)挂钩。

第九章 法律责任

第八十条(tiao)  定点医药机构(gou)及其工作(zuo)人员在提供(gong)基(ji)本医疗保险服务过(guo)程中,不得(de)有下列骗取医保基(ji)金(jin)支出或者造成(cheng)基(ji)金(jin)损失的(de)行为:

(一)定点(dian)医疗(liao)机构(gou)(gou)通过伪造、变造医疗(liao)文书、财务票(piao)据或凭证等方(fang)式,虚构(gou)(gou)医疗(liao)服务“假住院、假就诊(zhen)”骗取医保基(ji)金的;  

(二(er))挂名住院的;

(三)定(ding)点(dian)医疗机构(gou)不根据病情诊治需要,滥用大型设备检(jian)查、贵重(zhong)药品(pin)治疗,或者向参保(bao)人员提供其他不必要的医疗服(fu)务的;

(四)定(ding)(ding)点医(yi)疗机构允许使用医(yi)疗保障基(ji)金(jin)支付非参保人员(yuan)的(de)医(yi)疗费用或者参保人员(yuan)按规定(ding)(ding)应自费的(de)医(yi)疗费用;

(五(wu))定(ding)点医药机(ji)构串换(huan)药品、耗(hao)材、诊疗(liao)项目等(deng)骗(pian)取医疗(liao)保障基金(jin)的;

(六)定(ding)点医(yi)药机构允许使用(yong)医(yi)疗保(bao)障凭证套(tao)取现金、有(you)价证券或者购买(mai)日用(yong)品、食品等非医(yi)疗用(yong)品的;

(七)定点医药机构将(jiang)信息化结算终(zhong)端设备出借(jie)、转让给其(qi)他单位(wei)或者个(ge)人使用的;

(八)定点医(yi)药机构违反价格政策规(gui)定收取需要医(yi)疗保(bao)障(zhang)基金支付(fu)的医(yi)疗费用的;

(九)其(qi)他骗(pian)取(qu)医疗保障基(ji)金支(zhi)出或者造成基(ji)金损失的行为。

第(di)八(ba)十一条  参保居民(min)不得有(you)下列骗取医疗保障基(ji)金支(zhi)出或(huo)者造成基(ji)金损失的行为(wei):

(一(yi))冒(mao)用(yong)他(ta)人医疗(liao)保(bao)障(zhang)凭证就医,伪造、变造诊断证明、病历、处(chu)方等(deng)证明材料或者虚假医疗(liao)票据、收费明细等(deng)手(shou)段骗(pian)取医疗(liao)保(bao)障(zhang)基金(jin);

(二)将本(ben)人(ren)的(de)医疗保(bao)障凭证(zheng)出借给他人(ren)就医或(huo)者出借给医药机构;

(三(san))利用医疗保障凭(ping)证倒买(mai)倒卖药品耗(hao)材,非(fei)法牟利;

(四)其他骗取医疗保障基金(jin)支出或(huo)者造成基金(jin)损(sun)失的行为。

第八十二(er)条  单位和(he)个人套取、骗取医(yi)疗保(bao)险基金(jin)的(de),由(you)医(yi)疗保(bao)障部门依据《中(zhong)华人民共(gong)和(he)国社会(hui)保(bao)险法(fa)(fa)(fa)》、《河北省医(yi)疗保(bao)障基金(jin)监(jian)管办法(fa)(fa)(fa)》(冀政字(zi)〔2019〕28号(hao))等有关法(fa)(fa)(fa)律、法(fa)(fa)(fa)规的(de)规定(ding)处(chu)理。

定(ding)点(dian)医(yi)药机构违反协议管(guan)理规定(ding)的,还应按照协议管(guan)理规定(ding)处理。

第八十三条  医(yi)疗保障行政部门(men)及所属医(yi)保经办机(ji)构(gou)的(de)工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊,损害参保居(ju)民合(he)法(fa)权益(yi),或者(zhe)造成医(yi)保基金损失的(de),依法(fa)给予(yu)处分;构(gou)成犯罪(zui)的(de),依法(fa)追究(jiu)刑事(shi)责(ze)任。

第十章  附则

第八十四条  城乡居民(min)医(yi)保待遇政策(ce)根据国家和省(sheng)有关规定(ding)及城乡居民(min)医(yi)保基金运(yun)行(xing)情况,由(you)市(shi)医(yi)疗保障(zhang)部(bu)门(men)(men)会同(tong)市(shi)财政部(bu)门(men)(men)适时调整并向社会公布。

第八十五条  城乡(xiang)居民(min)因(yin)重大(da)疫情(qing)、灾情(qing)及(ji)突(tu)发事件等造(zao)成(cheng)大(da)范围(wei)急、危、重病人(ren)的(de)救治医(yi)疗费用,由各(ge)级(ji)人(ren)民(min)政府统筹解决。

第八十六条  符合城(cheng)(cheng)乡医(yi)疗救助条件的参保居民(min),在享受城(cheng)(cheng)乡居民(min)医(yi)保待遇的基(ji)础上,按规定程序向医(yi)疗保障部门申请医(yi)疗救助,享受相(xiang)应的医(yi)疗救助待遇。 

第八十七条  本办法(fa)由市医疗保障(zhang)局(ju)负责解释,并会同(tong)相关部(bu)门制(zhi)定相关配套政策。

第八(ba)十(shi)八(ba)条(tiao)  本(ben)(ben)(ben)办(ban)法自2021年(nian)(nian)1月1日(ri)起实施。原有政策规定与本(ben)(ben)(ben)办(ban)法不(bu)一致的,按本(ben)(ben)(ben)办(ban)法执行。2016年(nian)(nian)10月13日(ri)沧州市人民政府办(ban)公室印(yin)发的《沧州市城(cheng)乡(xiang)居民基本(ben)(ben)(ben)医疗保(bao)险暂(zan)行办(ban)法》(沧政办(ban)字〔2016〕118号)同时废(fei)止(zhi)。

 

相关文件解读

《沧州市城乡居民基本医疗保险实施办法》政策解读

 

关于本站      联系我们      法律声明      网站地图
尊龙登陆_尊龙登陆免费下载_尊龙登录网址ios版下载 尊龙登陆_尊龙登陆免费下载_尊龙登录网址ios版下载 靠谱的欧洲杯买球网站